在前幾期中我們分別講解了“如何理清指標、如何讀懂指標”，今天我們將圍繞指標的管理，繼續進行詳細解讀。

以等級評審工作為例，其中指標數據所占比重已達到六成及以上，部分省份已經達到七成，由此可見其重要性。各家醫院應當在認清等級醫院評審新標準中指標數據現狀的基礎上，對指標數據進行有效管理。

對此，行迪咨詢師給出兩點改進方向：

①要做好指標數據“信度管理”

②要推進指標數據“效度管理”

具體問題及應對建議如下：

存在問題：

在指標數據填報、檢查和改進的各環節，醫院缺少明確的分工協作機制。

行迪建議：

醫院應當規范指標數據分工機制，明確相關委員會、職能科室的監管職責，確定臨床、醫技科室填報和整改的任務。

涉及多個科室協作指標應形成常態的分工填報監測機制。如“抗癲癇藥物嚴重不良反應發生率”可能會涉及到神經內科和神經外科，若僅統計神經內科一個科室的數據，則會存在指標數據的失真和偏頗。須提早明確指標的填報部門，做好常規的指標數據的記錄登記工作，并定期召開跨部門數據質控會，指定質控員進行數據跨部門的每月現場走訪核實。

存在問題：

不同系統針對同一個指標數分子分母提取范圍不一致的情況，以某醫院為例，細分標準中包含了對HIS、LIS、PACS、EMR、HRP等系統監測數據的測評，指標數據自動采集接口數達二十余個，統計口徑不一致，數據標準難統一。

行迪建議：

在醫院信息化建設過程中，應注意各系統的銜接性和統計口徑的一致性。

①電子病歷的醫院信息平臺建設參考《全國醫院信息化建設標準與規范》的要求，功能對照《醫院信息平臺應用功能指引》的要求，技術符合《醫院信息化建設應用技術指引（2017版）》的要求。

②醫院信息平臺能夠提供醫療質量管理與控制工作所需的數據信息，數據符合《全國醫院數據上報管理方案》《全國醫院上報數據統計分析指標集》要求。

存在問題：

很多醫院在檢查中僅能提供“結果數據”，針對每一條指標缺乏背后原始數據的支撐。

行迪建議：

①醫院各業務信息系統，如HIS、電子病歷、護理病歷、院感系統等，應當實現與HIS等各種醫院信息系統之間的數據聯通，實現數據匯總集成的功能。

②一些部分指標無法從醫院相關的信息系統中直接獲取，此類指標數據需要人工錄入或導入。針對以上數據源，保證每一指標涉及分子、分母相關的原始數據均能從相關信息系統或者人工填寫的原始表單中追溯到具體的樣本案例佐證。如：

存在問題：

部分醫院缺乏指標數據的核查校正機制，而一旦評審檢查時發現數據偏差較大，則將直接失去評審資格。（附《三級醫院評審標準（2022年版）》及各省評審標準中均提及數據核查原則）：

行迪建議：

醫院應當制定指標數據校正機制，制定切實可行的操作機制^[1]：

①數據收集人依據質量監測指標數據收集計劃和標準收集原始數據。

②對數據驗證人進行數據驗證制度及相關技能培訓，再由其采用相同方法對同一樣本取樣，進行數據再次收集并對采集原始數據進行驗證。當數據驗證需要抽樣時，根據確定規則計算數據驗證抽樣樣本量。

③將原始收集數據與再次收集數據進行比較，計算數據一致率。數據一致率＝數據驗證結果（Ｂ）／數據原始結果（Ａ）×100％（當Ａ＞Ｂ時），或數據一致率＝數據原始結果（Ａ）／數據驗證結果（Ｂ）×100％（當Ａ＜Ｂ時）。

④數據收集方法評判。以數據一致率≥90％為目標值，≥90％則數據采集方法得到認可，＜90％則數據不可靠，須分析原因并采取糾正措施。

⑤再次進行數據收集、驗證，確保數據一致率≥90％。質量監測指標數據驗證表見表１，數據驗證抽樣樣本量見表2。

以“術中快速診斷與石蠟診斷符合率”指標為例，驗證過程如下：

①第一次數據收集人收集原始數據。2021年1月術中快速診斷標本總數為297例，經查閱危急值報告登記本，有４例術中快速診斷與石蠟診斷不符合，術中快速診斷與石蠟診斷符合率為98.65％。

②科主任指派另一位病理醫師再次收集數據。數據驗證樣本量為全樣本，經查閱危急值報告登記本，2021年1月有4例術中快速診斷與石蠟診斷不符合，術中快速診斷與石蠟診斷符合率為98.65％。

③比較收集人、驗證人收集數據，數據一致率為100％，數據收集方法評判為“通過”。

存在問題：

多數醫院缺乏院、科兩級指標管理體系，無院內統一管理部門，無常態化監測機制。

行迪建議：

醫院應當健全院、科兩級指標數據管理機制。

①應當明確指標數據全院匯總部門、指標數據責任科室和責任人，保證指標從產生、填報、統計、監管、反饋、校正都有序開展，保證指標結果能持續向好。

②應當從全院明確指標數據質控的獎懲機制，對于落實不到位的責任人及部門應采取一定的懲處措施；相應的，對于指標落實較好的責任部門和責任人應給予一定的獎勵和表彰，優先考慮評優評先。

③應當建立指標數據動態調節機制：根據指標持續達標性、政策導向性、其他指標關聯性設立院、科兩級重點改進指標和常規監測指標；針對院級重點改進指標，應當明確主管部門，并定期在相關的委員會上進行匯報監督；針對科級重點改進指標，科室應當明確指標質管員，并定期在科室質量與安全小組會議上進行統計分析。

[1]張金鳳,羅敏輝,鄒征強等.基于等級醫院評審標準的質量監測指標數據驗證實踐[J].中國衛生質量安全管理,2023,30(06):37-40.DOI:10.13912/j.cnki.chqm.2023.30.6.09.